Wil u iemand machtigen zodat deze toegang tot uw medische gegevens heeft?
bijvoorbeeld: uw zoon/dochter, zodat deze afspraken voor u kunnen inplannen en uitslagen kunnen opvragen.
vul dan: dit formulier in en lever het in aan de balie
LET OP! u bent zelf verantwoordelijk voor het schriftelijk doorgeven wanneer u een machtiging wil intrekken.